Danıştay 2024/50 E. 2025/1340 K.

T.C. D A N I Ş T A Y İDARİ DAVA DAİRELERİ KURULU Esas No : 2024/50 Karar No : 2025/1340

TEMYİZ EDENLER : 1- (DAVACI) : ... Derneği VEKİLİ : Av. ...

2- (DAVALI) : ... Başkanlığı VEKİLİ : Av. ...

DİĞER DAVALI : ... Bakanlığı VEKİLİ : Av. ...

İSTEMİN KONUSU : Danıştay Onuncu Dairesinin 09/05/2023 tarih ve E:2019/11378, K:2023/2465 sayılı kararının, taraflarca aleyhe olan kısımlarının temyizen incelenerek bozulması istenilmektedir.

YARGILAMA SÜRECİ : Dava konusu istem: 04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in; 16. maddesinin (a) bendinde yer alan "6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ise psikiyatri hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresinin, 16. maddesinin (b) bendinde yer alan "psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresinin, 28. maddesinin (a) bendinin (3) numaralı alt bendinde ve (b) bendinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibarelerinin, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (1) ve (2) numaralı alt bentlerinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibarelerinin iptali istenilmiştir. Daire kararının özeti: Danıştay Onuncu Dairesinin 09/05/2023 tarih ve E:2019/11378, K:2023/2465 sayılı kararıyla; Anayasa'nın 2., 5.,17., 56., 60. ve 65. maddeleri, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1., 63., 72. ve 107. maddeleri ile Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği'nin 4. ve 45 maddelerine atıfta bulunularak, Sosyal Güvenlik Kurumu, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedelleri göstermek amacıyla Sağlık Uygulama Tebliği'ni yayımlamaya yetkili olduğu, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin, yol, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamağı, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonları, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmadığını, kanıta dayalı tıp uygulamalarını, maliyet-etkililik ölçütlerini ve genel sağlık sigortası bütçesi gibi kriterlerin dikkate alınması suretiyle karar verilmesinin yasal bir zorunluluk olduğu, Tebliğ'in 16. maddesinin (a) bendinde yer alan "6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ise psikiyatri hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresi ile 16. maddesinin (b) bendinde yer alan "psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresi yönünden; Dava konusu değişiklik ile psikiyatri, nöroloji veya geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından reçete edilmesi veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde geri ödemesi yapılmakta olan ... grubu antidepresanların, 6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ancak psikiyatri uzman hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı; bununla birlikte klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, sertindol veya paliperidon içeren ürünlerin de psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde geri ödemelerinin yapılacağının düzenlendiği, Dosyanın incelenmesinden, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının ... tarih ve ... sayılı yazısı ile, geri ödemesi yapılan antidepresan ve antipsikotik ilaçlar ile ilgili olarak yapılacak Tebliğ değişikliğine esas olmak üzere oluşturulan bilimsel komisyonlarda, ... grubu antidepresanların 6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelinin Kurumca karşılanacağı; yeni nesil antipsikotiklerin (klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, sertindol, paliperidon) ve kombinasyonlarının oral formlarının psikiyatri hekimleri tarafından veya bu hekimlerce düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebileceği yönünde görüşler alındığı belirtilerek, bu doğrultuda anılan ilaçların kullanımı ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığından görüş talep edildiği, bunun üzerine Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile -özetle- "Özellikle eşlik eden psikiyatrik hastalıkların varlığında bahsi geçen hastalıkların yanı sıra irritable barsak sendromu, fibromyalji gibi geniş bir yelpazede birçok hastalığın tedavisinde de ek faydalar sağlayabildiği gösterilmiştir. Bu klinik durumlar multidisipliner yaklaşımla etkili tedavi edilebilmektedir. Ancak bu durum antidepresan ilaçların söz konusu hastalıklarda rutin olarak klinikte kullanılabileceği anlamını taşımamakta olup, söz konusu ilaçlar özellikle uzun dönem kullanımında psikotik alevlenme, manik kayma, cinsel disfonksiyon, obesite gibi birçok yan etkiye sahiptir. Bu nedenlerle Kurumunuzca hakkında görüş sorulan “Antidepresan ilaçların değişiminin yapılmak istenmesi veya 6 aydan uzun süre kullanılması durumunda psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenecek raporla geri ödemesinin yapılabilmesine yönelik uygulama Kurumumuzca uygun bulunmuştur." şeklinde görüş bildirildiği, anılan görüşün ise Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu bünyesinde toplanan 06/02/2019 tarihli Beşeri Tıbbi Ürün Klinik Değerlendirme Komisyonunun bilimsel raporuna dayandırıldığı, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından da, bu görüşler doğrultusunda dava konusu düzenlemenin yapıldığının anlaşıldığı, Bu durumda, dava konusu düzenlemelerin hukuki, tıbbi ve bilimsel dayanağı bulunduğu, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılmasını öngörmekle kamu yararı ile hizmet gereklerine de uygun olduğu sonucuna varıldığı, Tebliğ'in 28. maddesinin (a) bendinin (3) numaralı alt bendinde ve (b) bendinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibareleri ile 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (1) ve (2) numaralı alt bentlerinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibareleri yönünden; Tabiplerin reçete ve rapor düzenleme yetkisinin tabiplik mesleğinin icrası kapsamında olduğunda bir duraksama bulunmamakla birlikte, dava konusu düzenlemelerde, bazı antiepileptik ilaçlar ile nöropatik ağrıda kullanılan bazı ilaçların reçete edilmesi ve raporlanması açısından, ilgili uzman hekimlerin çalıştıkları kurumlara göre bir ayrım yapılarak hekimlerin yetkileri arasında bir farklılık öngörüldüğü, buna göre üçüncü basamak sağlık kurumlarında görev yapan ilgili uzmanlar bu ilaçları reçete edip raporlayabilirken, diğer basamak sağlık kurumlarında görev yapan ilgili uzmanların anılan ilaçları reçete etmeleri ve raporlamaları halinde bedellerinin, Kurumca karşılanmayacağının düzenlendiği, Ülkemizde tıp msleğinin icrasına ilişkin en temel düzenleme olan 1219 sayılı Kanun'da, tabiplik mesleğinin icrasına ilişkin olarak getirilen sınırlamanın uzmanlık alanı ile sınırlı olduğu, bunun dışında tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliği itibarıyla bir sınırlamaya gidilmediği, bu nedenle düzenleyici işlem yoluyla tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliğine göre meslek icrasına ilişkin sınırlama getirilmesinde hukuka uyarlık bulunmadığı, Öte yandan, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından, pregabalin ve gabapentin etkin maddeli ilaçların kullanımına yönelik Sağlık Uygulama Tebliği'nde yapılacak dava konusu değişiklikler için 5510 sayılı Kanun gereği Sağlık Bakanlığından görüş talep edildiği ve Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ve ... tarih ve ... sayılı yazısı ile verilen cevaplarda, anılan ilaçların ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen sağlık kurulu raporları doğrultusunda geri ödemesinin yapılabileceği yönünde görüş bildirildiği, Bu durumda, anılan ilaçlara yönelik reçeteleme ve raporlama işlemlerinin, yalnızca üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenmesi halinde geri ödeme kapsamına alınmasını öngören dava konusu düzenlemelerin hukuki ve tıbbi sebeplerinin objektif ve açık biçimde ortaya konulamadığı, bu sebeple dava konusu düzenlemelerde hukuka uyarlık bulunmadığı gerekçesiyle, 04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 16. maddesinin (a) bendinde yer alan "6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ise psikiyatri hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresi ile 16. maddesinin (b) bendinde yer alan "psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresi yönünden davanın reddine, anılan Tebliğ'in 28. maddesinin (a) bendinin (3) numaralı alt bendinde ve (b) bendinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibareleri ile 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (1) ve (2) numaralı alt bentlerinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibarelerinin iptaline karar verilmiştir.

TEMYİZ EDENLERİN İDDİALARI : Davacı tarafından, Nöroloji uzmanlarının yetkinlik alanına giren hastalıkların tedavisinde kullandıkları ve reçete edebildikleri ilaçların, 6 aydan uzun süreli kullanımını psikiyatri uzman hekimlerince reçete edilmesi/ uzman hekim raporu düzenlenmesi şartına bağlayan dava konusu düzenlemenin, nöroloji uzmanlarının hekimlik yetkilerini kısıtladığı, Sağlık Uygulama Tebliği ile uzman hekimlerin yetki alanlarının sınırlandırılamayacağı, temyize konu kararın davanın reddine ilişkin kısmının bozulması gerektiği ileri sürülmektedir. Davalı idarelerden Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, renkli reçete sistemine dahil olan gabapentin ve pregabalin etkin maddeli ilaçların reçete edilmesi hususunda, özellikle madde bağımlılarınca hekimlere yoğun talepte bulunulduğu, anılan etkin maddeli ilaçların tıbbi amaçlar dışında kullanımını engellemek amacıyla yapılan dava konusu düzenlemenin hukuka uygun olduğu, yasal olarak harçtan muaf olmasına rağmen idareleri aleyhine yargı harcına hükmedilmesinin hukuka aykırı olduğu, temyize konu kararın iptale ve yargılama giderlerine ilişkin kısmının bozulması gerektiği ileri sürülmektedir.

KARŞI TARAFIN SAVUNMALARI : Danıştay Onuncu Dairesince verilen kararın lehe olan kısımlarının usul ve hukuka uygun bulunduğu ve temyiz dilekçesinde öne sürülen nedenlerin, kararın bu kısımlarının bozulmasını gerektirecek nitelikte olmadığı belirtilerek temyiz isteminin reddi gerektiği savunulmuştur.

DANIŞTAY TETKİK HÂKİMİ ...'NİN DÜŞÜNCESİ: Temyiz istemlerinin reddi ile Daire kararının onanması gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA Karar veren Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunca, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:

HUKUKİ DEĞERLENDİRME: Danıştay dava dairelerinin nihai kararlarının temyizen incelenerek bozulması, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 49. maddesinde yer alan; "a) Görev ve yetki dışında bir işe bakılmış olması, b) Hukuka aykırı karar verilmesi, c)Usul hükümlerinin uygulanmasında kararı etkileyebilecek nitelikte hata veya eksikliklerin bulunması" sebeplerinden birinin varlığı hâlinde mümkündür. Temyizen incelenen karar usul ve hukuka uygun olup, temyiz dilekçelerinde ileri sürülen iddialar kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.

KARAR SONUCU: Açıklanan nedenlerle; 1. Tarafların temyiz istemlerinin reddine, 2. Yukarıda özetlenen gerekçeyle kısmen davanın reddi, kısmen dava konusu düzenlemenin iptali yolundaki Danıştay Onuncu Dairesinin temyize konu 09/05/2023 tarih ve E:2019/11378, K:2023/2465 sayılı kararının, davanın reddine ilişkin kısmı yönünden oyçokluğuyla, iptale ilişkin kısmı yönünden oybirliğiyle ONANMASINA, 3.Kesin olarak, 18/06/2025 tarihinde karar verildi.

KARŞI OY X- 1219 sayılı Tababet Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun'da, Türkiye'de hekimlik yapmak için bu Kanun'da gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, tıp fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı reçete düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir. 6023 sayılı Türk Tabipler Birliği Kanunu'na dayanılarak çıkarılan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü'nün 1. maddesinde, tabip ve diş tabiplerinin, deontoloji bakımından uymakla yükümlü oldukları kural ve esasların bu Tüzükte gösterildiği, 6023 sayılı Kanun'un 7. maddesi uyarınca tabip odalarına kayıtlı bulunan tabip ve diş tabiplerinin bu Tüzük hükümlerine tabi oldukları; 2. maddesinde, tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesinin, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermek olduğu, tabip ve diş tabibinin, hastalar arasında hiçbir ayırım yapmaksızın, muayene ve tedavi hususunda azami dikkat ve özeni göstermekle yükümlü oldukları; anılan Tüzüğün 6. maddesinde de, tabip ve diş tabibinin sanat ve mesleğini yerine getirirken, hiçbir etki ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatına göre hareket edeceği, tabip ve diş tabibinin, uygulayacağı tedaviyi belirlemekte serbest olduğu kurala bağlanmıştır. Tıbbi Deontoloji, genel olarak, hekimin mesleki etkinlikleri sırasında hastasına, hasta sahibine, meslektaşlarına ve topluma karşı uymak ve uygulamak zorunda olduğu kurallar, tutum ve davranışların normatif bilgisi olarak tanımlanmaktadır. (Türk Dil Kurumu, Büyük Türkçe Sözlük) Yukarıda sözü edilen mevzuat hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, hekimin muayene ve tetkiklerini yapmak suretiyle hastaya uygulayacağı tedaviyi mesleki bilgisi ve vicdanı ile belirleyeceği, hastanın iyileşmesini sağlayacak ilaç ve diğer tıbbi malzemeyi reçete etme yetkisinin, hastaya uygulanan tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu, bir başka ifade ile hekimin hastalığın tedavisi için gerekli olan ilaç ve diğer tıbbi malzemeyi reçete etme yetkisinin de bulunduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Öte yandan hekimin, kendisine başvuran hastanın hastalığını teşhis etmesi, buna uygun tedavi yöntemini belirlemesi, uygun ilaç ve tıbbi cihazları reçete etmesi hekimin tedavi özgürlüğünü ifade etmekle birlikte aynı zamanda hekimin tanı ve teşhis koyma yükümlülüğünü de içermektedir. Dava konusu düzenlemede, psikiyatri, nöroloji veya geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından reçete edilmesi veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde geri ödemesi yapılmakta olan ... grubu antidepresanların, 6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ancak psikiyatri uzman hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı; bununla birlikte klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, sertindol veya paliperidon içeren ürünlerin de psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde geri ödemelerinin yapılacağı düzenlenmiş olup, esasen söz konusu ilaçları reçete etme yetkisi bulunan nöroloji uzman hekimlerinin, anılan ilaçların belli bir süreden fazla kullanılması gereken tedavi sürecinde bu yetkilerinin elinden alınmasının hiçbir tıbbi ve hukuki dayanağı bulunmamaktadır. Bu durumda, dava konusu Tebliğ'in 16. maddesinin (a) bendinde yer alan "6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ise psikiyatri hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresi ile 16. maddesinin (b) bendinde yer alan "psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman raporuna dayanılarak" ibaresinde nöroloji uzman hekimlerine yer verilmemesi nedeniyle hukuka uygunluk bulunmadığından, davacının temyiz isteminin kabulü ile temyize konu kararın davanın reddine ilişkin kısmının bozulması gerektiği oyuyla, karara kısmen katılmıyorum.