Madde 13 — Yürütme

ÇALIŞAN BİLGİLERİ

ADI SOYADI

T.C. KİMLİK NO

KURUM SİCİL NO

CİNSİYETİ

ERKEK

KADIN

Çalıştığı/Çalışacağı Kurum                                        :

Çalıştığı/Çalışacağı Kurumdaki Unvanı ve Görevi: 

Radyasyona Maruz Kalma

(Birden fazla işaretlenebilir)

X-ışınlarına dışarıdan maruziyet                                          :

(Röntgen cihazları, bilgisayarlı tomografi gibi cihazlarla yürütülen işler)

Radyoaktif maddeler ile doğrudan el, cilt teması                :

(Örneğin; radyofarmasötiklerle, brakiterapi kaynakları ile işlemler gibi)

Son 1 yıllık dozimetre ölçüm toplamı (mSv)                                     :

Diğer (Açıklayınız)  :

Son bir yıl içinde kişisel dozimetri ölçümlerinde doz limit aşımı bildirildi mi?

HAYIR

EVET (Açıklayınız)

Son bir yıl içinde radyasyon kazası geçirdiniz mi?

HAYIR

EVET (Açıklayınız)

Son bir yıl içinde tıbbi tanı ve tedavi amacıyla

radyasyona maruz kaldınız mı?

HAYIR

EVET (Açıklayınız)

Sağlık durumunuzla ilgili aşağıdaki belirti ve bulgular var mı?

YOK

VAR (Açıklayınız)

Ciltte solukluk

Genel yorgunluk hali

Otururken ayağa kalktığınızda baş dönmesi/göz kararması

Sık ateşli hastalıklara yakalanma

Kolay iyileşmeyen uzun süreli enfeksiyonlar

(Örneğin; ishal, mantar enfeksiyonları gibi)

Beklenmedik veya uzun sürede duran kanamalar

(Gaitada veya idrarda gibi)

Sık diş eti kanaması

Ciltte morluklar

Özellikle el sırtı başta olmak üzere radyasyona maruz kalan vücut bölgelerde kıl dökülmesi

El cildinde bozukluklar (ciltte kalınlaşma, kılcal damarların izlenmesi, erken yaşlılık belirtileri gibi)

Görmede bulanıklık

Vücudunuzdaki (boyun, çene altı, koltuk altı, kasık gibi) lenf bezlerinde büyüme

                                   Sağlığımla ilgili yukarıda beyan ettiğim bilgiler doğrudur.

Çalışan/Çalışacak Kişinin Adı ve Soyadı:

                                                       İmza :     

                                                      Tarih :

TIBBİ DEĞERLENDİRME

(Hekim Tarafından Doldurulacaktır)

EL-CİLT BULGULARI [Kronik radyasyon maruziyetine bağlı olarak gelişebilecek]

HAYIR

EVET (Varsa açıklama)

Telenjiektazi

Hiperkeratoz

Atrofi

Kıl Dökülmesi

Tırnak Bozukluğu

KAN VE LENFATİK SİSTEM MALİGNİTE BULGUSU [Radyasyona bağlı olarak geç dönemde gelişebilen maligniteler]

Periferik lenfadenopati

Hepatosplenomegali

TAM KAN SAYIMI

Lökosit Dağılımı

Beyaz Küre Sayısı

Lenfosit %

Trombosit Sayısı

Nötrofil %

Hemoglobin Düzeyi

Monosit %

Kırmızı Küre Sayısı

Eozinofil %

Normal-Dışı hücreler

Bazofil %

KATARAKT BULGUSU (Lensin radyasyona maruziyetinden sonra 1 yıl içinde gelişmesi beklenir)

Bazal Oftalmoskopik Muayenesi Var mı?

HAYIR

Oftalmoskopik Muayene için Göz Hastalıkları Uzmanına Sevk Ediniz

EVET

Son 1 yıl içinde yeni gelişen görme bulanıklığı var ise Göz Hastalıkları Uzmanına Sevk Ediniz

Son 1 yıl içinde ek görme bulanıklığı yok ise yıllık rutin takibine devam ediniz.

Göz Hastalıkları Uzmanı Değerlendirmesi:

Dr. Kaşe/İmza/Tarih

Bu formda adı geçen çalışanın tarafımdan sağlık değerlendirilmesi yapılmıştır: 

Radyasyon kaynakları ile çalışmasında sakınca bulunmamaktadır:

Radyasyon kaynakları ile çalışmasında sakınca bulunmaktadır (Açıklayınız):

İstirahat ve diğer hususlar:

                                                                                                                                               Dr. Kaşe/İmza/Tarih