[MUSTEKI]
[ADRES]
[TELEFON]
[TARIH]
[ILCE] Aile Mahkemesi Hakimliği'ne
[ILCE] Aile Mahkemesi Savcılığı'na
KONU : AİLENİN KORUNMASI İÇİN TEDBİR DİLEKÇESİ
Sayın Mahkeme Başkanı/Mahkeme Savcısı,
Ben, aşağıda kimlik bilgileri belirtilen şikayetçi olarak, aile içinde yaşanan olumsuz durumları ve şiddet olaylarını bildirmek, aile fertlerinin korunması için gerekli tedbirlerin alınmasını talep etmek üzere önemle arz ederim.
Adım Soyadım: [MUSTEKI]
Doğum Tarihim: [TARIH]
Adresim: [ADRES]
Telefon Numaram: [TELEFON]
TC Kimlik Numaram: [TC_KIMLIK_NO]
AÇIKLAMALAR :
[OLAY_ANLATIMI]
Olayın geçtiği tarih ve yer: [TARIH] [YER]
TEDBİR İSTEMLERİ :
Şiddet Önleme Tedbiri:
Aile içinde yaşanan şiddet olaylarının önlenmesi için gerekli tedbirlerin alınmasını talep ediyorum.
Evdışı Yerleştirme:
Şiddet mağduru aile bireylerinin güvenliğinin sağlanması amacıyla evdışı bir yerleştirme yapılmasını talep ediyorum.
İrtibat Yasaklama:
Şiddet uygulayan tarafın, şikayetçi ve aile üyeleri ile irtibatının yasaklanmasını talep ediyorum.
Aile Danışmanlığı Hizmeti:
Aile içi sorunların çözümü için gerekli görülmesi halinde aile danışmanlığı hizmeti alınmasını talep ediyorum.
Geçici Velayet:
Şiddet mağduru çocukların geçici velayetinin şikayetçi veya uygun görülen başka bir aile bireyine verilmesini talep ediyorum.
DELİLLER :
[DELIL_1]
[DELIL_2]
İSTEM SONUCU : Yukarıda açıklanan nedenlerle, ailenin korunması için gerekli tedbirlerin alınmasını talep eder, sürecin takipçisi olacağımı beyan ederim.
Saygılarımla,
[MUSTEKI]
[IMZA]