ŞİKAYETÇİ :
[MUSTEKI]
[ADRES]
[TELEFON]
[TARIH]
[ILCE] Cumhuriyet Başsavcılığına
[ILCE] Cumhuriyet Savcılığına
KONU :[OLAYIN_KISA_ACIKLAMASI]
Sayın Cumhuriyet Savcısı,
Ben, aşağıda kimlik bilgileri belirtilen şikayetçi olarak, aşağıda açıklanan olayla ilgili olarak suç duyurusunda bulunmak üzere önemle arz ederim.
Adım Soyadım: [MUSTEKI]
Doğum Tarihim: [TARIH]
Adresim: [ADRES]
Telefon Numaram: [TELEFON]
TC Kimlik Numaram: [TC_KIMLIK_NO]
AÇIKLAMALAR :
[OLAY_ACIKLAMASI]
Olayın geçtiği tarih ve yer: [OLAY_TARIHI_VE_YERI]
ŞÜPHELİ/ŞÜPHELİLERİN BİLGİLERİ :
Adı Soyadı: [SUPHELI_1_ADI]
Adresi: [SUPHELI_1_ADRESI]
Telefon Numarası: [SUPHELI_1_TELEFONU]
Adı Soyadı: [SUPHELI_2_ADI]
Adresi: [SUPHELI_2_ADRESI]
Telefon Numarası: [SUPHELI_2_TELEFONU]
DELİLLER :
[DELIL_1]
[DELIL_2]
ŞİKAYETİN NİTELİĞİ :[SIKAYETIN_KONUSU_VE_SUCUN_UNSURLARI]
İSTEM SONUCU :
Yukarıda açıklanan nedenlerle, şüpheliler hakkında gerekli soruşturmanın başlatılmasını, suçun delillerinin toplanarak adalete teslim edilmesini ve bu süreçte tarafıma bilgi verilmesini talep ederim.
Saygılarımla,
[MUSTEKI]
[IMZA]